Ataque de pánico. Observaciones psicoanalíticas sobre su abordaje clínico. (Psicoanálisis) | DIARIO LITERARIO DIGITAL

Ataque de pánico. Observaciones psicoanalíticas sobre su abordaje clínico. (Psicoanálisis)

viernes, 12 de agosto de 2016 9 comentarios

"El ataque de pánico va al lugar de la angustia que faltó a la cita"









Ataque de pánico. Observaciones psicoanalíticas sobre su abordaje clínico. 


Escrito por Eduardo Urbaj, Psicoanalista

Para Diario Literario Digital



Hace ya unos cuantos años llegó a mi consultorio una mujer que se presentó de un modo para mi inédito por entonces. Venía por recomendación de un neurólogo que le estaba haciendo estudios de alta complejidad que ella confiaba iban a demostrar que padecía de alguna enfermedad que causaba la variedad de síntomas que estaba sufriendo desde hacía varios meses: palpitaciones, sudoración, temblores, ahogo, sensación de atragantarse, malestar torácico, náuseas, inestabilidad, mareos, escalofríos, sofocaciones…

Cuando sufría estos ataques tenía la certeza de que se estaba muriendo y entraba en pánico. Llevaba varios meses visitando médicos de diversas especialidades y ninguno le había encontrado nada. El neurólogo le sugiere que mientras espera los resultados de los estudios consulte a un psicólogo porque cabía la posibilidad de que sus síntomas fueran producidos por causas psíquicas. Ella rechaza de plano esa posibilidad, convencida de que en su vida estaba todo bien, que no tenía ningún problema: estaba felizmente casada, tenía un hijo pequeño al que adoraba y una profesión en la que había desplegado una muy exitosa carrera.

Todo esto se le había complicado a partir de la irrupción de estos síntomas que desde que comenzaron vivía con miedo de que se repitieran, cosa que efectivamente acontecía con bastante frecuencia. Cuando a las pocas semanas de iniciar las entrevistas recibe los estudios neurológicos y el resultado es negativo se deprime profundamente y manifiesta su perplejidad: ¿entonces qué? ¿acaso se volvió loca? Como vivía en un estado de expectación angustiosa permanente y de lo único que hablaba era de los síntomas, decido hacer una interconsulta psiquiátrica y dosis racionales de clonazepan le brindan un poco de tranquilidad y abren para mi la posibilidad de interrogar qué pasaba en su vida aparte de padecer estos ataques.

Por entonces –buscando orientarme sobre como intervenir- ya había vuelto a releer el texto de Freud sobre las neurastenias y las neurosis de angustia. Sabemos que es desde la psiquiatría que en los 80 se nombran estos cuadros como ataques de pánico y que su descripción coincide en general con la que Freud había establecido para las neurosis de angustia a fines del siglo XIX. Abrí el libro sin muchas expectativas, con el prejuicio de que era un texto prehistórico en donde toda la neurosis era puesta a cuenta de desordenes de alcoba, y para mi sorpresa me encontré allí con indicaciones muy valiosas. 

Freud plantea por entonces que las neurosis de angustia carecen de mecanismo psíquico y por lo tanto no son tratables por el psicoanálisis porque no hay algo reprimido y por ende no hay una representación interpretable. Recordemos que eran tiempos fundacionales en los que Freud estaba delimitando el campo de incumbencia del psicoanálisis. Entonces deja fuera de su campo todo lo que tiene que ver con las neurosis actuales. Pero aún así nos deja todas las enseñanzas necesarias para su abordaje. El texto de 1895 es un clásico de absoluta actualidad si se lo sabe leer con las claves adecuadas para traducirlo.

Dice allí Freud que hay una acumulación de excitación sexual que va directo al cuerpo. Y pone como causa principal de esta sobrecarga la abstinencia sexual y el coitus interruptus, lo cual es coherente con que a fines del siglo XIX no existían métodos anticonceptivos eficaces, y los condones de la época eran o de tripa de chancho o de un caucho grueso y oloroso fabricado por Goodyear. Frente a las preocupaciones que esto generaba hay que tener en cuenta que además hablar de sexo era tabú. No había recursos simbólicos para que una persona pudiera ligar un ataque de angustia con lo que Freud llama perturbaciones e influencias nocivas provenientes de la vida sexual.

Por eso no es raro que se encontrara en su casuística con que, lo que estaba a la orden del día en 1895 para provocar el aumento de la excitación, que no encontraba ni vías de descarga ni de enlace psíquico, era la problemática de la insatisfacción sexual. Con esto presente creo que podemos pasar a escuchar cualquier caso que nos llegue con un fenómeno de pánico sabiendo que no necesariamente se trata de una etiología sexual, que puede también haberla, pero que actualmente eso se ha desplazado a otras fuentes que también comprometen la economía libidinal: problemas económicos, laborales, afectivos, etc. Lo que se repite idéntico es que nos encontramos con sujetos que hasta la aparición de estos síntomas, a nivel de lo que podríamos llamar el cuerpo no simbolizado, no tienen ningún registro de problema alguno. Eso es lo primero que me había llamado la atención al escuchar a esta mujer a la que con fines prácticos voy a llamar Gloria: su falta total y absoluta de registro o reconocimiento de que en su vida fuera posible que algo no anduviera bien.

También encontré en el texto de Freud una indicación clínica fundamental: dice que toda la terapia reposa en la posibilidad de hacer descender por debajo del límite intolerable el nivel de la carga que gravita sobre el síntoma nervioso, y que esto se logra a través de diversas influencias ejercidas sobre la mezcla etiológica. Quiere decir que hay que actuar sobre la ecuación etiológica para tratar de hacer bajar estas cargas. 

La urgencia y la rigidez de la demanda con la que Gloria se presentaba no dejaban dudas acerca de que pretender poner en juego nuestras herramientas clásicas (atención flotante, asociación libre) iba a ser una torpeza de resultados estériles. Lo que ella demandaba era un diagnóstico y una solución rápida y definitiva de su problema para poder seguir con su vida tal cual, y lo primero era establecer que esto era imposible. Es así que dediqué durante un tiempo todo mi empeño en ayudarla a entender la lógica del fenómeno que estaba padeciendo. Ella se agarraba del único recurso que tenía a mano para dar cuenta de eso que sentía, y ese recurso era el discurso médico desde el cual interpretaba que sufría ataques neurológicos o cardíacos.

Era la manera que encontraba de explicarse el fenómeno que la invadía. Esto me puso sobre la pista de que lo primero que tenía que hacer era todo lo contrario de lo que los analistas acostumbramos hacer. Estos pacientes están confundidos y asustados por la incomprensión de lo que están sufriendo. Demandan desesperadamente explicaciones; pues bien, hay que dárselas. Cuando nos movemos en el marco del dispositivo analítico procuramos no taponar la hiancia del inconsciente. Como decía el maestro “los efectos solo andan bien en ausencia de la causa”. 

Pero para poder vaciar el lugar de la causa ese lugar tiene que estar al menos parcialmente ocupado y en estos casos está completamente vacío porque están rotos los nexos causales. Por más engañosa que sea la relación causa-efecto, ésta nos permite ordenar fantasmáticamente la escena del mundo que habitamos. 

Las experiencias posteriores que fui haciendo con otros pacientes que atendí con problemáticas similares me fueron confirmando que este abordaje era -con más o menos matices de acuerdo a la gravedad del cuadro y las cualidades estructurales en las que se presentaba - siempre el adecuado.

Estos pacientes ni se dan cuenta que están haciendo cosas que no quieren hacer. O que dicen que sí cuando querrían decir que no. Puede ser en una relación de amistad, de pareja, de trabajo, en cualquier ámbito.

Entonces hay que comenzar por dar sentido o sea recrear los nexos causales. La función de las explicaciones que tenemos que dar es la de resituar al sujeto en los parámetros simbólicos, es decir: hay causas para lo que les pasa. No es algo inmotivado. No hay otra manera de iniciar un tratamiento que empezar a armar hipótesis, explicarles de algún modo la lógica de lo que les pasa y producir la resignificación de los ataques como síntomas de un desarreglo enigmático a develar y cuyas claves irán apareciendo en el despliegue de su historia personal.

El psicoanalista Victor Iunger plantea que el ataque de pánico está determinado por el colapso de la función del Nombre del Padre y que eso implica que la trama fantasmática que ordena la experiencia habitual del sujeto también ha quedado transitoriamente abolida.

Su hipótesis me pareció muy interesante y me llevó a interrogarme de que modo podría pensarse este colapso a nivel del nudo borromeo teniendo en cuenta que para Lacan el anudamiento borromeo mismo es el nombre del padre. 

Si bien el ataque de pánico irrumpe sin ninguna causa a la vista que lo justifique hay que decir que el pánico es aparentemente inmotivado. Carecer de una trama discursiva que le permita entender como llegó en su vida a un punto tal en el cual esta absolutamente desbordado, es justamente lo que le hace estallar la estructura. No sabe nada del desarreglo fundamental en el que está implicado. Entonces algo falla en el funcionamiento del aparato psíquico. Yo me pregunto: ¿Dónde quedó la angustia que debía señalizar ese peligro…?

Abramos un paréntesis para contextuar la pregunta: si Real, Simbólico e Imaginario están enlazados por un nudo borromeo, ahí donde uno puede quedar tomado como objeto de goce del Otro aparece una señal de alarma que señaliza que allí hay un peligro y aparece la angustia. La angustia es lo que va a parar el avance del goce del Otro sobre el cuerpo. Lacan nos enseñó que tanto la angustia como la inhibición y el síntoma son Nombres del Padre. Son suplementos que cumplen la función de restaurar la función del Nombre del Padre allí donde la metáfora paterna no alcanza para mantener estabilizada la estructura. Digamos que cuanto mejor está estructurado un sujeto neurótico, allí donde la vida lo ponga frente a un momento de irrupción de goce del Otro responderá con angustia, y si puede hará un síntoma, o en su defecto una inhibición. Si ninguna de las dos tiene ocasión, aún nos queda la angustia como último refugio del psiquismo.

En la angustia el sujeto está todavía anudado y su presencia amenazante indica que  el  agujero  real  de  lo  imaginario donde se aloja (-phi), corre peligro de ser taponado. Cuando falta la falta, si el nudo responde, aparece la angustia y su llamado imperioso a un acto resolutivo o algún suplemento del nombre del padre que inscriba la falta. Los analistas sabemos que hay que ser muy cautelosos antes de levantar un síntoma o empujar a un paciente al acto allí donde hay una inhibición. No nos apresuramos a levantar ese síntoma o esa inhibición sin haber visto antes cual es la función que esa inhibición, ese síntoma o esa angustia está cumpliendo para ese sujeto.

Cerremos el paréntesis y volvamos a la pregunta donde nos detuvimos: Si el sujeto no tiene idea – no del desorden en el que está implicado como le pasa a cualquier neurótico cuando consulta- sino que -si no fuera por los ataques de pánico- ni siquiera estaría advertido de que tiene algún problema… ¿Dónde quedó la angustia que debía señalizar ese peligro…? Acá nos encontramos con una falla en la estructura. El pánico ataca la estructura, pero ésta ya tenía un problema en su constitución: carecía del recurso de la angustia como señal de alarma.

El ataque de pánico no es un ataque de angustia -esto ya lo decía Freud- es un equivalente de la angustia, su correlato somático, el ataque de pánico va al lugar de la angustia que no está. Y la angustia que no está ha quedado abolida para estos sujetos como último refugio del psiquismo. 

Al no contar con el recurso de la angustia, frente a la subida de tensión, el nudo se tensa y su agujero central se estrecha y desfallece por estrangulamiento y entonces se desencadena el ataque de pánico que no responde a una situación de peligro real exterior, sino a una situación previa creada por una invisible irrupción de goce masivo que el aparato psíquico no pudo tramitar discursivamente. El pánico es la respuesta de lo Real del cuerpo, allí donde quedó taponado el agujero real de la cuerda imaginaria, y no advino la angustia como respuesta. El goce del Otro invade el aparato de un modo masivo sin la presencia del marco fálico que le haga un borde con lo cual se pierde también la noción más elemental de la realidad como escena habitable en el campo del Otro.

En todos los casos de pacientes que me tocó atender que llegaban con estos síntomas me encontré con sujetos que padecieron situaciones de angustia extrema por vivencias traumáticas durante lapsos prolongados de su infancia. Experiencias que para ellos habían quedado atrás, aparentemente superadas y olvidadas y a las que el sujeto ya no les daba importancia, y que dejaron esta marca que se articula con la ferocidad superyoica y el sentimiento inconsciente de culpa configurándose un rasgo de carácter de enorme exigencia, omnipotencia, sobre adaptación o pretendida autosuficiencia.

De esas experiencias tempranas marcadas por la angustia traumática efecto de vivencias de desvalimiento o desamparo psíquico en tiempos constituyentes, derivan estos rasgos de carácter que han hecho del dolor y la angustia que llegaron a niveles extremos, historias antiguas que ya no interesan. Esto ocasiona que frente a una situación externa que los somete a una presión extrema no se angustien ni registren como especialmente perturbador lo que están viviendo. Esto es un terreno fértil para que cualquier gota pueda hacer rebalsar un vaso que el sujeto no advierte lo sobrecargado que está. Y esa gota, quizá un acontecimiento fortuito no demasiado relevante en sí mismo, puede ser el factor desencadenante para la aparición de los ataques. 

Si el ataque va al lugar de la angustia que no está, paradójicamente va a producir -a posteriori- anudamiento –vía inhibición- a partir del temor de que el ataque se repita. Freud decía que la espera angustiosa era el síntoma nodular de la neurosis de angustia. Es lo que la psiquiatría denomina trastornos del pánico. Un sujeto omnipotente que no se daba por enterado de nada, sin registro de la opresión a la que estaba sometido, se encuentra al fin con un límite: el miedo a que el ataque se repita funciona de borde fálico, es la barrera que ya no puede atravesar. Ha encontrado una medida que toma valor de inhibición.

Como estabilización es precaria porque las condiciones etiológicas no han cambiado en lo esencial, y las inhibiciones también generan frustraciones y culpa. Gloria vivía reprochándose la debilidad, inadmisible para ella, de haber sucumbido a esta enfermedad que la rebajaba a habitar el simple mundo de los mortales. Ella que consideraba que -salvo resucitar a un muerto- no había nada imposible y que hacía de la eficacia un valor supremo. Cuando se proponía algo era –según sus palabras- una topadora. 

Cuando empezó a contar su historia me encontré con que no había en lo esencial nada reprimido en sentido estricto. Todo estaba allí en sus recuerdos, pero lo que predominaba era el aislamiento de las representaciones que al no establecer puentes verbales eran enunciados que ella pronunciaba sin darles la menor importancia. Como su relato de cuando su padre se fue lejos y no volvió por varios años y ella se quedaba sola con 8-9 años a cargo de su hermanito de 4 durante todo el día mientras la madre se iba a trabajar y todos los días le recordaba qué era lo que tenia que hacer en caso de que nunca volviera. Fue necesario horrorizarme con su relato para que al fin apareciera de su lado la angustia que no estaba. Y que cuando apareció por fin ligada a estos recuerdos devino en un llanto sobrecogedor. 

En todos los casos que posteriormente me tocó atender fui verificando que la dirección de la cura en estos casos pasaba necesariamente por una fase preliminar de re-producción del objeto de la angustia como paso previo a hacer entrar en juego el objeto del fantasma. En otras palabras, hacer entrar al sujeto en el discurso con la correspondiente re-producción del objeto de la angustia que había quedado borrado del nudo. 



La compleja trama en la que Gloria había quedado atrapada fue necesario construirla pacientemente y su despliegue excede el tiempo y el espacio de esta presentación. Sólo menciono que lo que desencadenó los ataques fue una escena en la que estaba entregando sumisamente –y sin ningún registro de que esto la afectara- nada menos que a su hijo. Su hermano –el que ella cuidaba de pequeño- había fallecido ya adulto de muerte súbita. Su madre enloquece más de lo que estaba, y arma una trama maquiavélica en la que aleja a Gloria de su marido y rebautiza a su nieto con el nombre de su hijo muerto, apropiándoselo. Gloria siente que es su deber entregárselo y sin pensarlo demasiado accede a la demanda. Lo deja viviendo con su madre y se va tranquilamente a trabajar. Tenía muchas tareas pendientes… En esos días, inesperadamente, recibirá el golpe demoledor de su primer ataque de pánico.


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+ comentarios + 9 comentarios

lunes, 15 de agosto de 2016, 13:13:00 GMT-3

Simplemente magníficas estas observaciones y ricas en contenido. Realmente deja mucho que poner en reflexión en cuanto a nuestra posición dentro de la transferencia. Excelente trabajo y de hecho me ayudó a recordar una de las nociones básica: todo síntoma tiene una función.

miércoles, 17 de agosto de 2016, 16:24:00 GMT-3

Muchas gracias por esta información que está bellamente explicada. Estoy segura que me será de mucha utilidad para mi materia de psicopatología I y II.
La duda y pregunta sería: Nos podrá compartir el libro???. Si no es ya mucho abuso..

Gracias otra vez

jueves, 18 de agosto de 2016, 15:38:00 GMT-3

Muchas Gracias por sus comentarios

martes, 23 de agosto de 2016, 18:04:00 GMT-3

El autor, Eduardo Urbaj, me pidió expresamente, en mi caracter de Editor del Diario Literario Digital, que agradeciera los excelentes y generosos conceptos de Leonardo y Jackie. Un gran saludo.

sábado, 27 de agosto de 2016, 10:41:00 GMT-3

Excelente y clara presentación para un discurso que dado sus conceptos podría haberse sentido lejano, logra una cercania tal que incluso para quienes navegamos en otras miradas teóricas se vuelve familiar . Muchas gracias.

sábado, 27 de agosto de 2016, 10:42:00 GMT-3

Excelente y clara presentación para un discurso que dado sus conceptos podría haberse sentido lejano, logra una cercania tal que incluso para quienes navegamos en otras miradas teóricas se vuelve familiar . Muchas gracias.

Anónimo
domingo, 15 de enero de 2017, 13:08:00 GMT-3

Excelente y esclarecedor artículo! Me ha servido de mucho. Gracias.

Anónimo
domingo, 15 de enero de 2017, 19:40:00 GMT-3

Es un tremendo escrito, pero creo que las fotos le bajan el perfil al nivel de la publicación.

sábado, 30 de septiembre de 2017, 16:52:00 GMT-3

muy bueno gracias por compartir

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