Trastornos de personalidad y toxicomanía (Psicoanálisis y medicina) | DIARIO LITERARIO DIGITAL

Trastornos de personalidad y toxicomanía (Psicoanálisis y medicina)

viernes, 28 de agosto de 2015 0 comentarios

¿La adicción se produce por los efectos neurotóxicos de las drogas o por la vulnerabilidad de un sujeto predispuesto?




Escrito por Dr Martín Boneo
Médico Legista

Exclusivo para Diario Literario Digital


INTRODUCCIÓN

De la clínica cotidiana y de los estudios clínicos realizados en países de Europa, surge que dichos factores van íntimamente relacionados con un porcentaje de un 57 a un 60 por ciento de comorbilidad entre el trastorno por consumo de sustancias y los trastornos de la personalidad (generalmente custer B), esto representa un gran desafío, ya sea desde su abordaje en terapia individual, como desde su abordaje psiquiátrico.

Esto da cuenta del verdadero problema que representa tratar personas con estas patologías, debido a las múltiples aristas que puede presentar dicho tratamiento.

Desde un punto de vista que podemos denominar histórico, hay varios factores que han dificultado valorar la importancia de la comorbilidad entre ambos cuadros clínicos, entre los que se cuentan:

La conceptualizacion de ambas categorías diagnósticas como enfermedades mentales.

En el caso de las conductas adictivas, era frecuente hasta hace muy poco tiempo su consideración como problema social, y su tratamiento médico quedaba relegado a tratar las complicaciones orgánicas que producía el efecto tóxico de las sustancias, siendo muy reciente su consideración como enfermedad cerebral. 

Tal consideración se apoya en el avance de la investigación en neurociencias, pero no ha despejado aún las dudas sobre si la adicción se produce por los efectos neurotóxicos de las drogas o la vulnerabilidad de un sujeto predispuesto.


Como sabemos, hasta el DSM-III los trastornos por uso de sustancias iban ligados a otros trastornos psíquicos, eran considerados síntomas o un epifenómeno de un núcleo psicopatológico que se podía expresar en otras conductas y, sobre todo, se relacionaban con los trastornos de personalidad.


En el presente trabajo se hará un comienzo explicando las patologías por separado, para posteriormente adentrarnos en la temática conjugada.



TRASTORNO DE PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo una variedad de situaciones. 

Cada uno tiene patrones característicos de percepción y de relación con otras personas y situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. 

Por ejemplo, algunas personas tienden a responder siempre a una situación problemática buscando la ayuda de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por sí mismas. Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran.

 

Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situación difícil, la mayoría es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rígidas que no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. 
Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.

Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares o los asistentes sociales los envían a recibir ayuda psiquiátrica porque su comportamiento inadecuado causa dificultades a los demás, es comparable con padecer de mal aliento, lo sufre el entorno y no la persona. 

En cambio, la gente con trastornos por ansiedad se causa problemas a sí misma pero no a otros, esto comparable con tener una piedra en el zapato, lo sufre la persona y su entorno puede no darse cuenta. Cuando las personas con trastornos de la personalidad buscan ayuda por sí mismas (frecuentemente, a causa de frustraciones), tienden a creer que sus problemas están causados por otras personas o por una situación particularmente dificultosa.

Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, histriónico, narcisista, antisocial, límite, evitador, dependiente, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo. El trastorno de identidad disociativo, anteriormente llamado trastorno de personalidad múltiple, es un trastorno completamente diferente.

 


DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS



Características:

La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia. 

El diagnóstico de dependencia de sustancias puede ser aplicado a toda clase de sustancias a excepción de la cafeína. Los síntomas de la dependencia son similares para todas las categorías de sustancias, pero con alguna de ellas los síntomas son menos patentes e incluso pueden no aparecer.

Aunque no está incluida específicamente en los criterios diagnósticos, la «necesidad irresistible» de consumo (craving) se observa en la mayoría de los pacientes con dependencia de sustancias. La dependencia se define como un grupo de tres o más de los síntomas enumerados a continuación, que aparecen en cualquier momento dentro de un mismo período de 12 meses.


Criterio 1:

Tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de sustancias para alcanzar la intoxicación o el efecto deseado, es decir, una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis. 

El grado en el que se desarrolla tolerancia varía ampliamente según la sustancia. Los sujetos que consumen grandes dosis de opiáceos y estimulantes pueden presentar niveles de tolerancia considerables, hasta llegar a niveles que serían letales para una persona que no consumiera la sustancia.

La tolerancia al alcohol también puede ser notable, pero con frecuencia no es tan extrema como la tolerancia a las anfetaminas. Muchos sujetos fumadores consumen más de 20 cigarrillos al día, una cantidad que les hubiera producido síntomas de toxicidad cuando empezaron a fumar. Los consumidores habituales de Cannabis no advierten generalmente la aparición de tolerancia. No está claro si la fenciclidina (PCP) da lugar a tolerancia o no.

La tolerancia, puede ser difícil de determinar únicamente por la historia clínica cuando la sustancia consumida es ilegal y puede ir mezclada con varios disolventes o con otras sustancias. En este tipo de situaciones son útiles las pruebas de laboratorio. Debe distinguirse la tolerancia de la variabilidad individual en cuanto a la sensibilidad inicial a los efectos de determinadas sustancias. 

Por ejemplo, algunos individuos que beben por primera vez apenas presentan síntomas de intoxicación al cabo de tres o cuatro copas, mientras que otros de peso similar y que también se inician bebiendo pueden presentar descoordinación motora y del lenguaje.

Criterio 2:

La abstinencia es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognoscitivos y fisiológicos, que tiene lugar cuando la concentración en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia. Después de la aparición de los desagradables síntomas de abstinencia, el sujeto toma la sustancia a lo largo del día para eliminarlos o aliviarlos normalmente desde que se despierta. 

Los síntomas de abstinencia varían mucho según la clase de sustancia y se proponen distintos criterios diagnósticos para la mayoría de ellas. Hay signos fisiológicos comunes y fáciles de identificar en la abstinencia del alcohol, los opioides y los sedantes, los hipnóticos y los ansiolíticos. 

Los signos y síntomas de la abstinencia de estimulantes como las anfetaminas y la cocaína, así como la nicotina, se presentan casi siempre, aunque en ocasiones son más difíciles de detectar. No se han observado síntomas relevantes de abstinencia con el consumo frecuente de alucinógenos. La abstinencia en el caso de la fenciclidina y de las sustancias de acción similar no se ha descrito todavía en seres humanos. 

Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias. Algunos sujetos, como los que tienen dependencia de la Cannabis, presentan un patrón de uso compulsivo sin signos de tolerancia o abstinencia.

Por el contrario, algunos pacientes posquirúrgicos sin diagnóstico de dependencia de opiáceos presentan tolerancia a los opiáceos prescritos y experimentan abstinencia sin mostrar signo alguno de uso compulsivo. Los especificadores con dependencia fisiológica y sin dependencia fisiológica se utilizan para indicar la presencia o ausencia de tolerancia o abstinencia.


Criterio 3:

El sujeto puede expresar el deseo persistente de regular o abandonar el consumo de la sustancia. En algunos casos habrá un historial previo de numerosos intentos infructuosos de regular o abandonar el consumo de la sustancia.

Criterio 4: 

Es posible que el sujeto dedique mucho tiempo a obtener la sustancia, a tomarla y a recuperarse de sus efectos.
Criterio 5: 

En algunos casos de dependencia de sustancias, todas las actividades de la persona giran virtualmente en torno a la sustancia. Importantes actividades sociales, laborales o recreativas pueden abandonarse o reducirse debido al consumo de la sustancia.

Criterio 6:

El sujeto puede abandonar las actividades familiares o los hobbies con tal de consumir la sustancia en privado, o estar más tiempo con amigos que tomen la sustancia. También puede ocurrir que, a pesar de reconocer la implicación de la sustancia en un problema tanto psicológico como fisiológico, la persona continúe consumiendo la sustancia.


Criterio 7:

El aspecto clave en la evaluación de este criterio no es la existencia del problema, sino más bien la imposibilidad de abstenerse del consumo de la sustancia, a pesar de ser consciente de las dificultades que ésta causa.


ALGUNOS SIGNOS PRESENTES EN LOS CONSUMIDORES HABITUALES

No todos los consumidores tienden a presentar los mismos síntomas o signos cuando consumen una determinada sustancia ya que en gran parte los signos y síntomas de consumo tenderán a variar debido que ningún ser humano es idéntico a otro, y por ende, aunque nuestro organismo sea similar al de todos, en los distintos seres humanos existirán marcadas diferencias.

Estas diferencias son las que determinarán en los consumidores crónicos y principiantes, la manifestación de signos y síntomas diferentes, sin embargo, siempre se ha tratado de establecer una línea de comparación con signos más bien comunes, que permitirán reconocer si alguien consume o no determinadas sustancias, y poder tener idea de cuánto tiempo lleva consumiendo.

SIGNOS SOCIALES 

Entre los principales signos sociales que podemos encontrar tenemos a los siguientes:
Cambios en las amistades, pertenencia a un nuevo grupo, con el cual no existe relación aparente.

Períodos prolongados e inexplicados fuera de casa.

Robo o extraña desaparición de pequeños objetos así como de dinero.
Salidas nocturnas de preferencia.
Desinterés por interrelacionarse con otras personas.
Pertenencia o participación en pandillas.
Problemas con la ley.

 

SIGNOS PSICOLÓGICOS

Entre los principales signos psicológicos tenemos a los siguientes:

Desinterés por interrelacionarse con los miembros de su familia.

Aparición o empleo de mentiras.

Deterioro de relación con los demás miembros de la familia.
Desinterés por que lo que ocurre en el hogar.
Despreocupación por los estudios y/o el trabajo.
Descuido de su apariencia personal.
Carácter agresivo y violento.
Empleo de términos soeces, aun cuando no se acostumbraba a decirlos.
Cambios agudos en el estado de ánimo (puede estar muy alegre en un momento y al siguiente muy molesto o deprimido).

Sentimiento de persecución.

Ver cosas, oír, sentir, oler que los demás no ven (alucinaciones visuales, auditivas, olfatorias y táctiles).

Creencia de que se es mejor que los demás, esto no debe ser confundida con una alta autoestima en la cual no se degrada a los demás.

Pérdida de interés o eventos u objeto que anteriormente llamaban su atención fácilmente.

Presencia de cuadros psiquiátricos o comportamientos psicóticos.

Hiperactividad.

Depresión aguda o injustificada.

Ataques de pánico.

Problemas para pronunciar o vocalizar de forma adecuada.
Movimientos incoordinados.

Ansiedad.

Depresión.

Disminución de apetito.

Aumento del apetito.

Dificultad para concentrarse.

 

SIGNOS FISIOLÓGICOS

Entre los principales signos psicológicos tenemos a los siguientes:

Ebriedad.

Aumento o disminución de la presión arterial.

Piel enrojecida.

Pupilas contraídas.

Somnolencia.

Segundo nivel: el paciente reconoce las consecuencias de su conducta y tie

Frecuencia cardiaca alterada, dependiendo de la sustancia ingerida será rápida o lenta.

Respiración alterada al igual que con la frecuencia cardíaca esta puede ser agitada o suave.

Horripilación (carne de gallina).

Dolores musculares.

Disminución la capacidad para sentir el dolor.

Diarrea.

La musculatura alrededor del codo es reemplazada por tejido cicatricial, esto se da en caso de que se empleen agujas para consumir la sustancia.

Problemas respiratorios.

SIDA.

Meningitis y abscesos cerebrales.

Dificultad para descansar de adecuadamente.

Alteración de la percepción.

Perdida aguda del apetito.





Hiperactividad de TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Y TOXICOMANIAS





El trastorno de la personalidad es un factor premórbido y predisponente al consumo de sustancias (rasgos como la impulsividad, el aislamiento o el bajo estado de ánimo facilitarían el uso de éstas).

Los rasgos anómalos de personalidad serían consecuencia del trastorno por abuso de sustancias (bien por los factores estresores asociados al consumo o por los cambios biológicos secundarios al daño orgánico cerebral producido por las sustancias).

Ambos trastornos podrían ser debidos a factores causales comunes (existiría una vulnerabilidad común o un trastorno clínico subyacente a ambos diagnósticos).

Ambos trastornos son independientes (no existe entre ellos ninguna relación de causalidad). Se trataría de una relación patoplástica en la que la presencia de uno de los diagnósticos modificaría la expresión clínica del otro.

La relación entre ambos tipos de trastornos es espuria, facilitada por factores de confusión o por el propio diseño de las actuales clasificaciones, que facilitan los solapamientos entre las categorías.


Manifestaciones clínicas


La asociación más frecuente entre los trastornos por abuso de sustancias, y de la personalidad tiene lugar con los trastornos del grupo B, especialmente con el trastorno antisocial y el trastorno límite de la personalidad. 

La presencia concomitante de un trastorno de la personalidad tiene implicaciones en la clínica, el pronóstico y los tratamientos del trastorno por abuso de sustancias. 

Numerosos estudios han relacionado la presencia de otro trastorno comórbido con una peor respuesta y peor pronóstico del trastorno por uso de sustancias, así como con una elevada tasa de abandonos prematuros de los programas de tratamiento. Estos pacientes suelen tener un contacto más precoz con las sustancias y sus manifestaciones clínicas son más graves y complejas. 

Aunque existen autores que ponen en duda que el hecho de padecer un trastorno de la personalidad comórbido implique necesariamente cronicidad, sí parece existir un consenso unánime en que constituye un marcador de mal pronóstico, asociándose con mayor tasa de consumos, mayor número de tentativas de suicidio, mayor accidentabilidad y mayor problemática legal. 

Cuando se aborda el tratamiento de estos pacientes hay que tener en cuenta que la presencia de un trastorno de personalidad suele perturbar la relación médico-paciente, puesto que estos enfermos toleran mal cualquier tipo de autoridad, incluida la del propio médico. 

Por otra parte, estos pacientes suelen realizar demandas atípicas a los servicios de salud, con frecuentes consultas a urgencias o en situaciones de crisis. Además, la adherencia o cumplimiento terapéutico suele ser peor, con repetidas altas voluntarias, abandonos y reingresos.


Tratamiento de los trastornos de personalidad y trastorno por abuso de sustancias comórbidos



En la actualidad no existe un tratamiento específico para los pacientes con trastornos de personalidad y por uso de sustancias comórbidos. No obstante, el abordaje psicoterapéutico está indicado en prácticamente todos los casos, y constituye el tratamiento de elección en estos trastornos. 

Los psicofármacos presentan una eficacia limitada, aunque a menudo se recurre a ellos con una indicación sintomática. Las evidencias más recientes sugieren utilizar estrategias terapéuticas de tipo cognitivo-conductual, si bien actualmente carecemos de ensayos clínicos controlados y aleatorizados que puedan situar a las diferentes modalidades psicoterapéuticas en su justo lugar. 

Hay que tener presente que, por sus características clínicas, nos encontramos ante un grupo de pacientes que requieren amplia experiencia y habilidades específicas por parte del terapeuta, que deberá buscar una alianza terapéutica adecuada con unos límites estrictos. La duración y frecuencia de las entrevistas debe ser variable. 

En general, las sesiones no suelen ser estructuradas y se aborda el presente y futuro inmediato, en lugar del pasado. Se recomienda la realización de entrevistas frecuentes con los familiares, con el fin primordial de contener la angustia e identificar y manejar los factores desadaptativos existentes.

Cuando un trastorno de personalidad coexiste con uno por uso de sustancias, es imprescindible indicar un tratamiento sustitutivo o corrector del trastorno por abuso de sustancias. En estos casos, el tratamiento de la drogodependencia suele ser prioritario sobre el tratamiento del trastorno de personalidad. 

Por último, no hay que olvidar que, en general, el objetivo de conseguir la abstinencia completa puede ser poco realista y difícil de alcanzar en muchos de estos pacientes. Por ello, deberían rechazarse las posturas extremas, así como la instauración de castigos tras las recaídas, ya que estas situaciones son vividas por los pacientes como abuso de poder, y disminuyen su compromiso terapéutico. 

En este sentido, las técnicas psicoeducativas dirigidas a la concienciación sobre los riesgos asociados al consumo, las entrevistas motivacionales y los programas de reducción de daños centrados en la disminución de las consecuencias negativas asociadas al consumo y en el desarrollo de los factores psicosociales que favorezcan la abstinencia son las técnicas psicoterapéuticas más eficaces.

Trastorno antisocial de la personalidad y trastorno por abuso de sustancias


En el manejo clínico de estos pacientes existen dos dificultades específicas dignas de destacar:

Pocas veces acuden a tratamiento por decisión propia, por lo que, sobre todo al inicio del tratamiento, el terapeuta es considerado un elemento opresor, y el consumo de sustancias suele persistir a lo largo de la terapia y al finalizarla, con la consiguiente frustración del terapeuta. 

Por estas razones, se recomienda tener presente una serie de niveles jerarquizados en función de los cuales se han de poner en práctica diferentes y progresivas modificaciones cognitivas, conductuales y/o discusiones guiadas. 

Las acciones específicas deben graduarse en función de los pensamientos y conductas desadaptativas del paciente. Por otra parte, los diferentes niveles de psicoterapia deberían aplicarse tras lograr la estabilización del trastorno adictivo.

Primer nivel: el paciente se centra en su propio interés y sus acciones se centran en obtener recompensas o en evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta las consecuencias sobre terceros. En este nivel puede ser de gran utilidad el análisis de ventajas e inconvenientes.
Segundo nivel: el paciente reconoce las consecuencias de su conducta y tiene mayor comprensión de su efecto sobre los demás. Sus acciones van, de forma lenta y gradual, centrándose en las consecuencias a largo plazo. La imaginación guiada puede ser muy útil para que el paciente aprenda a imaginar el futuro y a retrasar la gratificación (aprende a distinguir pros y contras de sus acciones «a corto plazo» de pros y contras «a largo plazo»). 


El terapeuta describe varios resultados posibles para que el paciente los dibuje en su imaginación. Las descripciones negativas suelen representar consecuencias aversivas para los pacientes en relación con el mantenimiento del consumo de sustancias. Las imágenes positivas se asocian con consecuencias derivadas de la abstinencia de sustancias. 


Otra técnica complementaria sería el aprendizaje y puesta en marcha de habilidades sociales para resistir el impulso de involucrarse en conductas desadaptativas y peligrosas (consumo de sustancias, violencia, sexo indiscriminado, etc.).


Tercer nivel: el paciente demuestra respeto a las reglas o al compromiso con los demás.


Trastorno límite de la personalidad y trastorno por abuso de sustancias





Al igual que los pacientes con un trastorno antisocial de la personalidad, éstos presentan muy poca tolerancia a la frustración, se muestran incapaces de aprender de errores previos, consumen sustancias psicoactivas para afrontar el estrés y tienen grandes dificultades para establecer relaciones interpersonales en general, y con sus terapeutas en particular. 




Estos pacientes pueden presentar todo tipo de distorsiones cognitivas y, especialmente, un «pensamiento dicotómico » (las experiencias son evaluadas en términos de categorías excluyentes y no distribuidas en un continuo). Los problemas en las relaciones interpersonales «obligan» al terapeuta a tratar de mantener una relación adecuada con el paciente, mediante la utilización de una comunicación clara y franca y el manejo rápido y directo de las fuertes respuestas emocionales y de las crisis.

Dado que son pacientes con tendencia a evitar la soledad y que la red social de muchos de ellos incluye a otros individuos consumidores de sustancias, es necesario facilitar las habilidades sociales necesarias para que puedan establecer nuevas relaciones con personas más adaptadas. 


Otros aspectos fundamentales son que el paciente aprenda a reaccionar ante la frustración de modo no desproporcionado y autopunitivo, a expresar sus estados emocionales negativos de forma mesurada, y a que corrija su tendencia al pensamiento dicotómico y a la generalización inadecuada.

La reestructuración cognitiva puede ser de gran utilidad en estos pacientes. Otras técnicas que pueden emplearse son la terapia familiar y/o de pareja y la terapia ocupacional.

Tratamiento farmacológico


No existe un tratamiento farmacológico específico para este tipo de pacientes, aunque cada vez son más los estudios que evalúan la utilidad de determinados psicofármacos en el manejo de síntomas específicos. Sin embargo, la mayoría se basan en descripciones de casos o estudios abiertos, siendo excepcionales los ensayos clínicos controlados y doble ciego. 

La mayoría de los estudios farmacológicos se han centrado en los trastornos antisocial y límite de la personalidad, o bien en rasgos/síntomas característicos de los distintos trastornos de la personalidad, o en rasgos comunes a diversos trastornos de la personalidad y a los trastornos adictivos, como en la dificultad para el control de los impulsos y la agresividad. 

Otro aspecto digno de señalar es la necesidad y conveniencia de utilizar el arsenal terapéutico disponible y consensuado para el tratamiento de las distintas adicciones. En este sentido, hay que tener presente que la utilización de tratamientos farmacológicos combinados obliga a una revisión de las posibles interacciones descritas entre los fármacos utilizados y entre dichos fármacos y las sustancias de abuso consumidas.

Inestabilidad emocional

La inestabilidad emocional es un síntoma que puede aparecer en cualquier trastorno de personalidad y, además, lo ssíntomas depresivos son muy frecuentes en pacientes con trastorno por consumo de sustancias, en particular en las etapas iniciales de la abstinencia. 

Los fármacos antidepresivos se han ensayado para el tratamiento de pacientes con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por uso de sustancias comórbido. Los ISRS son eficaces para el tratamiento de los síntomas afectivos característicos de diversos trastornos de la personalidad, en particular el trastorno límite de la personalidad. 

Asimismo, se ha sugerido su utilidad para el tratamiento de la sintomatología ansiosa (trastornos del grupo C). En general, el uso de ISRS es preferible al de otros antidepresivos, ya que presentan un mejor perfil de tolerancia (efectos secundarios) y son de fácil administración. 

La eficacia de los antidepresivos tricíclicos en este tipo de pacientes es más bien escasa. No obstante, existen datos de que la imipramina y la clorimipramina son superiores al placebo (mejor respuesta con clorimipramina) en el tratamiento de la labilidad emocional en pacientes con trastorno límite de la personalidad. 

En todo caso, y dada la posibilidad de aparición, en estos pacientes de efectos paradójicos tras la administración de determinados antidepresivos tricíclicos (p. ej., imipramina y amitriptilina), se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos con menor posibilidad de inducir hipomanía o excitación. 

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no constituyen un tratamiento de elección para el abordaje de pacientes con trastorno por uso de sustancias comórbido. Respecto a otros antidepresivos, actualmente no existen estudios controlados que hayan evaluado la eficacia de los antidepresivos de nueva generación (venlafaxina, mirtazapina o reboxetina) para el tratamiento de estos pacientes. Entre los fármacos eutimizantes se han ensayado la carbamacepina, el valproato sódico y ellitio con resultados dispares.

Desorganización cognitiva


Diversos estudios han sugerido la utilidad de dosis bajas de fármacos antipsicóticos para el tratamiento de los episodios psicóticos y de la desorganización cognitiva de estos pacientes. 

Existen evidencias de que al menos los síntomas transitorios breves de tipo psicótico mejoran tras la administración de antipsicóticos convencionales como el haloperidol, y empeoran con la administración de psicoestimulantes como la cocaína o las anfetaminas. El uso de antipsicóticos atípicos, aunque prometedor en la práctica clínica, se encuentra escasamente avalado por la literatura científica.


Impulsividad y agresividad


Los fármacos antidepresivos se han ensayado en el tratamiento de pacientes con trastorno de la personalidad con o sin trastorno por abuso de sustancias comórbido, dada la participación de determinados neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina, en la impulsividad y la agresividad. 

Existen estudios que sugieren que los fármacos que aumentan la actividad serotoninérgica pueden revertir las conductas agresivas e inhiben la agresividad espontánea y inducida. Asimismo, se ha observado una disminución de la actividad serotoninérgica central en pacientes con autoagresividad o heteroagresividad de tipo impulsivo. 

Datos procedentes de estudios abiertos, y posteriormente confirmados con estudios controlados y doble ciego, avalan la utilidad de los ISRS en la disminución mantenida de la irritabilidad y de las conductas agresivas, así como su eficacia en la prevención de las conductas suicidas recurrentes.

Estudios preclínicos han demostrado que incrementos de la actividad noradrenérgica se asocian con aumentos de la irritabilidad y de la agresividad, y con mayor reactividad a los estímulos ambientales. 

La acción potenciadora del sistema noradrenérgico por parte de los antidepresivos tricíclicos podría explicar su escasa eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad y los efectos paradójicos (aumento de episodios de furia y de las conductas agresivas e impulsivas) descritos en algunos pacientes tras el uso de estos fármacos.

Con los lMAO también se ha descrito un efecto paradójico sobre la agresividad, y como ya se ha mencionado, no constituyen el tratamiento de elección para el abordaje de pacientes con trastornos de la personalidad y por uso de sustancias comórbidos.

En la actualidad no existen datos suficientemente contrastados que evidencien la utilidad de los fármacos eutimizantes en el tratamiento de pacientes con trastornos de la personalidad y por uso de sustancias comórbidos aunque pueden ser de cierta utilidad para el tratamiento del trastorno de la personalidad aislado.

Datos procedentes de la práctica clínica y de algunos estudios controlados con placebo sugieren la utilidad de dosis bajas de antipsicóticos convencionales y de segunda generación en la reducción de las conductas suicidas, en particular, y de las alteraciones de la impulsividad, en general. 


CONCLUSIÓN 


Los trastornos de personalidad hoy conocemos que desempeñan un rol etiológico importante en el desarrollo de muchas de las conductas adictivas, y algunos autores (Verheuil, 2001) han sugerido tres modelos dimensionales diferentes de relación: 

1) modelo de conducta de externalización o desinhibición del comportamiento-impulsividad, en relación con trastornos categoriales como el antisocial y borderline. 
2) modelo de reducción del estrés, en relación con trastornos categoriales como esquizotípico, borderline, evitativo y dependiente

3) modelo de sensibilidad a la recompensa, en relación con trastornos categoriales como el histriónico y narcisista 

Esta gran variabilidad temperamental y caracterial, que se manifiesta en una clínica tan diferente, sugiere que las bases neurobiológicas que subyacen a estos trastornos deben ser muy distintas, y sólo una aproximación a estas diferencias nos permitiá comprender la comorbilidad con la adicción.- 

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